تعمل هيئة التأمين على رفع كفاءة آلية الموافقات الطبية وتسريع حصول المستفيدين على الخدمة العلاجية، إلى جانب تحسين آلية تقييم المرفوضات الطبية بما يضمن مزيداً من الحياد والاستقلالية في الفصل بين الأطراف عند الاختلاف الطبي، وذلك من خلال دعوتها لقطاع المال والرقابة لإبداء الرأي بشأن مشروع "تعديل الملحق (2) معايير طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج" خلال الفترة من 25 أغسطس إلى 25 سبتمبر 2026م.

واقترح المشروع في البند (1) من معايير طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج، المعالجة في العيادات الخارجية إذا كانت تكلفة العلاج للمرة الواحدة يحتمل أن تزيد عن 1000 ريال، وكذلك حالات التنويم، معالجة اليوم الواحد، العمليات الجراحية للحالات غير الطارئة، بالإضافة إلى التنويم للحالات الطارئة خلال 24 ساعة من الدخول، فضلا عن جلسات العلاج الطبيعي بعد الجلسة الأولى.

فيما النص الحالي للبند (1) من معايير طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج ينص " المعالجة في العيادات الخارجية إذا كانت تكلفة العلاج للمرة الواحدة يحتمل أن تزيد عن خمسمائة ريال- حالات التنويم، معالجة اليوم الواحد، العمليات الجراحية للحالات غير الطارئة- التنويم للحالات الطارئة خلال 24 ساعة من الدخول- جلسات العلاج الطبيعي بعد الجلسة الأولى.

وتضمن المشروع اقتراح البند (12) من معايير طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج، في حال الاختلاف يتم الرجوع إلى استشاري حيادي غير متفرغ -من العاملين في القطاع العام أو الخاص- توافق عليه هيئة التأمين وتتحمل شركة التأمين تكلفته، ويكون رأيه ملزماً.

بينما النص الحالي للبند (12) من معايير طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج ينص " في حال الاختلاف يتم الرجوع إلى استشاري سعودي حيادي غير متفرغ من العاملين في القطاع العام في مجال التخصص محل الخلاف تتحمل تكلفته شركة التأمين".