منع السداد قبل موافقة التأمين الصحي

شدد مجلس الضمان الصحي على ضرورة التزام جميع مقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين بالأنظمة واللوائح المنظمة للضمان الصحي، مؤكدا أن حماية حقوق المستفيدين تمثل أولوية رئيسية ضمن منظومة التأمين الصحي في المملكة، وذلك في إطار الجهود المستمرة لتعزيز جودة الخدمات الصحية والارتقاء بمستوى الامتثال لدى المنشآت الصحية.

المنافع المغطاة

أوضح المجلس، أن الجولات الرقابية والزيارات الإشرافية كشفت عن عدد من الممارسات التي تمس حقوق المستفيدين بصورة مباشرة، من بينها مطالبة بعض المؤمن لهم بدفع مبالغ مالية إضافية مقابل الحصول على الخدمة الصحية، رغم شمولها ضمن المنافع المغطاة في وثيقة الضمان الصحي. كما رُصدت حالات جرى فيها تحصيل مبالغ نقدية من المستفيدين على أن يتم إعادتها لاحقا بعد موافقة شركة التأمين، وهي ممارسة أكد المجلس عدم نظاميتها ومخالفتها الصريحة للوائح المعتمدة.

وبين المجلس أن اللوائح التنظيمية تنص بوضوح على تقديم الخدمة الصحية وفق المنافع المحددة في الوثيقة التأمينية دون فرض أي رسوم إضافية، باستثناء مبالغ التحمل النظامية ـ إن وجدت ـ أو في حال استنفاد حدود التغطية التأمينية. كما أكد أن مطالبة المستفيدين بتحويل مبالغ مالية إلى الحسابات الشخصية لبعض الأطباء المعالجين تُعد مخالفة صريحة للعقد الموحد والالتزامات الفنية المعتمدة، مشددا على أن جميع التعاملات المالية يجب أن تتم عبر القنوات الرسمية للمنشأة الصحية فقط.

الوصفة الطبية

أشار مجلس الضمان الصحي إلى أن حقوق المستفيدين لا تقتصر على الحصول على الخدمة العلاجية دون رسوم غير نظامية، بل تشمل كذلك أحقية المستفيد في تلقي العلاج لدى جميع الأطباء العاملين في المنشأة الصحية، سواء كانوا بدوام كامل أو جزئي، دون أي تمييز بينهم، طالما أن الخدمة تقع ضمن حدود المنافع المغطاة في وثيقة التأمين الصحي الإلزامية.

كما أكد المجلس حق المستفيد في طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية أخرى تقع ضمن الشبكة المعتمدة، بما يمنح المؤمن لهم مرونة أكبر في الحصول على الأدوية والخدمات المرتبطة بها، إلى جانب حقه في مراجعة الطبيب مرة واحدة خلال 14 يوما من الزيارة الأولى لنفس الحالة المرضية دون تحميله أي رسوم إضافية.

إجراءات نظامية

في جانب حماية المستفيدين من الالتزامات المالية غير النظامية، شدد المجلس على عدم جواز إلزام المؤمن له بالتوقيع على تعهدات بسداد قيمة المطالبة التأمينية في حال رفضها من شركة التأمين، طالما أنها تقع ضمن حدود المنافع المغطاة في الوثيقة الإلزامية، مؤكدا أن تحميل المستفيد أي التزامات خارج الإطار النظامي يعد مخالفة تستوجب المساءلة.

وأكدت الأمانة العامة للمجلس استمرار أعمال الرقابة والمتابعة الميدانية على المنشآت الصحية للتحقق من مدى الالتزام بالأنظمة والتعليمات، واتخاذ الإجراءات النظامية بحق الجهات المخالفة، بما يضمن حفظ حقوق المؤمن لهم ورفع جودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة في القطاع. كما دعا المجلس المستفيدين إلى الإبلاغ عن أي تجاوزات أو ممارسات مخالفة عبر القنوات الرسمية المخصصة لاستقبال الشكاوى، سواء المتعلقة بمقدمي الخدمات الصحية أو بشركات التأمين.

منافع وتعاملات

- التزام مقدمي الخدمات بالأنظمة واللوائح المنظمة للضمان الصحي.

- حماية حقوق المستفيدين أولوية ضمن منظومة التأمين الصحي.

- تقديم الخدمات الصحية يجب أن يكون وفق المنافع المغطاة.

- الاستثناءات المالية تقتصر على مبالغ التحمل أو استنفاد حدود التغطية.

- جميع التعاملات المالية يجب أن تتم عبر القنوات الرسمية.

- أحقية المستفيد في العلاج لدى جميع الأطباء بالمنشأة دون تمييز.

- حق المستفيد في طلب نسخة من الوصفة الطبية وصرفها من أي صيدلية معتمدة.

- إمكانية مراجعة الطبيب خلال 14 يوما للحالة نفسها دون رسوم إضافية.

- منع إلزام المستفيد بالتوقيع على تعهدات مالية خارج الإطار النظامي.