مراقب الدولة ينشر تقريرا حول إجلاء المصابين في 7 أكتوبر وتقارير إضافية لا تقل أهمية

مصدر الصورة

خلال الأعوام 2017–2024 فُتح 2,473 ملفًا لدى الشرطة للاشتباه في ارتكاب جرائم بحق أطفال صغار حتى سن الثالثة في دور الحضانة أو الحضانات المنزلية

148 حضانة لم تكن قد ركّبت فيها كاميرات مراقبة على الإطلاق على الرغم من أن تركيب الكاميرات كان شرطًا لمنحها ترخيص التشغيل

أحداث السابع من أكتوبر تجاوزت بصورة استثنائية وحادة السيناريوهات المرجعية التي وضعتها الدولة

أصل الإخفاق في نقل المصابين نبع من فشل الجيش في حماية بلدات الجنوب في السابع من أكتوبر

عدد المركبات المرتبطة ببطاقات الوقوف (للمعاقين) ارتفع خلال السنوات العشر الأخيرة من نحو 155,000 مركبة إلى نحو 669,000 مركبة

تعدد الامتيازات الممنوحة لحامل بطاقة وقوف للأشخاص ذوي الإعاقة مثل رسوم ترخيص مخفّضة، ووقوف مجاني في المواقف يشكل حافزًا حقيقيًا لتقديم طلب للحصول على البطاقة

قال مراقب الدولة ومفوّض شكاوى الجمهور، متنياهو إنغلمان حول إجلاء المصابين في 7 أكتوبر: "كانت أحداث السابع من أكتوبر أخطر هجوم تشهده إسرائيل منذ قيامها. وتتعاظم أهمية هذا التدقيق، وخطورة أوجه القصور التي كُشف عنها، وأهمية التوصيات الواردة فيه، في ضوء حجم الضرر المحتمل الناجم عن حادث واسع النطاق ومتعدد الإصابات.
كانت مسؤولية إجلاء المصابين من مناطق القتال في السابع من أكتوبر ملقاة على عاتق قيادة المنطقة الجنوبية وفرقة غزة. ومن دون الانتقاص من الجهود التي بذلتها قوات الجيش الإسرائيلي ونجمة داود الحمراء وسائر الموجودين في الميدان، الذين عملوا بشجاعة على إجلاء المصابين، ودفع بعضهم حياته ثمنًا لذلك، فإن أصل الإخفاق في إجلاء المصابين نبع من فشل الجيش الإسرائيلي في حماية بلدات الجنوب في السابع من أكتوبر.
وفي ظل إخفاق الجيش الإسرائيلي في حماية بلدات الجنوب، ظهرت أيضًا أوجه قصور جوهرية في منظومة إجلاء المصابين. فقد اتسمت عملية الإجلاء بغياب آلية منظّمة من جانب الجيش لإجلاء المصابين، وغياب منظومة للقيادة والسيطرة والتنسيق بين الجيش ونجمة داود الحمراء، إضافة إلى التأخر في تنسيق نقاط تسليم ونقل المصابين مع نجمة داود الحمراء، إذ لم يتم ذلك إلا بعد مرور قرابة ثماني ساعات على بدء الهجوم الإرهابي.
وقد تأخر نقل المصابين الذين احتاجوا إلى تلقي العلاج الطبي في المستشفيات خلال الساعات الحرجة من يوم السابع من أكتوبر. وتزداد خطورة الإخفاقات المتعلقة بالإجلاء الطبي بالنظر إلى العدد الكبير من المصابين والقتلى في أحداث ذلك اليوم.
وفي حين كانت المعلومات المتعلقة بالجنود المصابين، وحالتهم الصحية وطرق الوصول إليهم، تُنقل مباشرة بواسطة الجهات العسكرية إلى الجهاز الطبي في فرقة غزة، الذي شارك في إجلاء المصابين، فإن الوضع كان مختلفًا بالنسبة إلى المصابين المدنيين. فعلى الرغم من أن نجمة داود الحمراء وضعت في مقر فرقة غزة منظومة تعرض بصورة فورية جميع البلاغات والحوادث الواردة إلى مراكزها، فإن الجهات الطبية العسكرية لم تستخدم هذه المنظومة.
ونتيجة لذلك، لم تصل إلى القوات العسكرية العاملة في مناطق القتال المعلومات التي كانت متوفرة لدى نجمة داود الحمراء بشأن المصابين المدنيين، والتي كان من شأنها أن تساعد قوات الجيش في الوصول إليهم وتقديم الاستجابة الطبية اللازمة لهم.
وكان من الممكن أن يسهم استخدام معلومات نجمة داود الحمراء أيضًا في بناء صورة واضحة عن الوضع الميداني. ويتضح ذلك من الإفادة التي قدّمها قائد المنطقة الجنوبية في السابع من أكتوبر إلى مكتب مراقب الدولة، والتي قال فيها إن حصوله على معلومات من نجمة داود الحمراء بشأن مواقع المصابين وأعدادهم كان سيُسهم في دفع الأمور قدمًا ويساعده على بناء صورة الوضع.
وتشير أوجه القصور التي كشف عنها التقرير إلى ضرورة أن يعمل الجيش الإسرائيلي وجهاز الصحة على تحسين مستوى جاهزيتهما بصورة جوهرية في مجالي القيادة والسيطرة على إدارة حالات الطوارئ، ولا سيما الحوادث متعددة الإصابات، في كل ما يتعلق بإجلاء المصابين".
نقل المصابين إلى المستشفيات في السابع من أكتوبر 2023
في أثناء وقوع الهجوم، وفي ظل إعلان "حالة خاصة في الجبهة الداخلية"، كما حدث في السابع من أكتوبر، تقع على عاتق الجيش الإسرائيلي مسؤولية تشغيل هيئات الإغاثة والمعدات الموجودة بحوزتها، بواسطة قيادة الجبهة الداخلية، بما في ذلك نجمة داود الحمراء، وهي هيئة الإنقاذ الوطنية في إسرائيل والمسؤولة عن تقديم العلاج للمصابين وإجلائهم. وإلى جانب الهيئات العامة والحكومية، تعمل أيضًا جهات خاصة في مجال تقديم الإسعافات الأولية.
ويُعد مركز "سوروكا" الطبي في بئر السبع، التابع لصندوق المرضى "كلاليت" للخدمات الصحية، ومركز "برزيلاي" الطبي الحكومي في أشكلون، أقرب مستشفيين إلى منطقة البلدات المحيطة بقطاع غزة.
الاجراءات الرقابية
خلال الفترة الممتدة من كانون الأول 2023 حتى أيلول 2025، فحص مكتب مراقب الدولة عملية إجلاء المصابين من المنطقة الجنوبية ومن بلدات غلاف قطاع غزة إلى المستشفيات في السابع من أكتوبر. وفي هذا الإطار، جرى فحص نشاط الجيش الإسرائيلي في نقل المصابين من مناطق القتال، ونشاط هيئات الإنقاذ في السابع من أكتوبر، وتنظيم توزيع المصابين وتقاسم العبء بين المستشفيات، وإدارة عملية إجلاء المصابين على المستوى الوطني، والتحقيق في عملية الإجلاء واستخلاص العبر منها.
أُجري الفحص في الجيش الإسرائيلي، بما في ذلك قيادة الجبهة الداخلية، وقيادة كبير ضباط الطب، وقيادة المنطقة الجنوبية، وكذلك في الهيئة العليا للاستشفاء، ووزارة الصحة، ونجمة داود الحمراء، ومستشفيي "سوروكا" و"برزيلاي". كما أُجريت فحوص تكميلية في مستشفى "أسوتا" في أشدود، وفي مستشفيات إضافية في مختلف أنحاء البلاد، وفي صندوق "كلاليت" للخدمات الصحية، وشرطة إسرائيل، وسلطة الطيران المدني.
وتجدر الإشارة إلى أنه في حزيران 2025 نُفذت عملية "شعب كالأسد" ضد إيران، وفي شباط 2026 بدأت عملية "زئير الأسد". وتتعاظم أهمية هذا التدقيق، الذي أُجري في ضوء أحداث السابع من أكتوبر، وكذلك خطورة أوجه القصور التي كُشف عنها وأهمية التوصيات المفصلة الواردة فيه، بالنظر إلى حجم الضرر المحتمل الذي قد ينجم عن حادث متعدد الإصابات في وقت الحرب، أو عن أي حالة طوارئ أخرى واسعة النطاق ومتعددة الإصابات، ولا سيما في كل ما يتعلق بإجلاء المصابين.
إجلاء المصابين من مناطق القتال بواسطة الجيش الإسرائيلي في السابع من أكتوبر
يتضح من مبادئ الجيش المتعلقة بالمسؤولية والصلاحية أن كل شاغل منصب أُسندت إليه مهمة من قِبل الجهة المخوّلة بذلك، يتحمل المسؤولية الكاملة عن تنفيذها. فكل صلاحية تُمنح لشخص ما تُنشئ لديه مسؤولية عن ممارستها على النحو السليم.
كما أن تولّي منصب معين أو أداء وظيفة محددة ينطوي، بحد ذاته، على مسؤولية دائمة عن تنفيذ المهام المخصصة لذلك المنصب أو لتلك الوظيفة، حتى وإن لم تُسند هذه المهام بصورة صريحة إلى شاغل المنصب.
ويتضح أيضًا من مبادئ الجيش المذكورة أن الأخطاء التي ترتكبها المستويات القيادية المكلفة بتنفيذ المهمة، أو المستويات الخاضعة لها، لا تنتقص من هذه المسؤولية. وكقاعدة عامة، يتحمل كل شاغل منصب مسؤولية شاملة عن جميع الأفعال وأوجه التقصير في الجهة التي يتولى الإشراف عليها، وعلى مختلف المستويات التابعة له، وعن جميع شاغلي المناصب الخاضعين لإمرته.
يرتبط إجلاء المصابين من مناطق القتال ارتباطًا مباشرًا بإدارة القتال في السابع من أكتوبر. ولم يفحص هذا التقرير جذور الإخفاق الشامل المتعلق بسير العمليات القتالية وعدم الاستعداد لسيناريوهات من قبيل أحداث السابع من أكتوبر. ونظرًا إلى أهمية موضوع إجلاء المصابين، يرد فيما يلي تسلسل الأحداث المتعلقة به.
كانت مسؤولية إجلاء المصابين من مناطق القتال في السابع من أكتوبر ملقاة على عاتق قيادة المنطقة الجنوبية وفرقة غزة، باعتبارهما الجهتين العسكريتين المسؤولتين عن منطقة بلدات غلاف قطاع غزة.
كانت أحداث السابع من أكتوبر ذات نطاق تجاوز بصورة استثنائية وحادة السيناريوهات المرجعية التي وضعتها الدولة، فيما صُنّف الوضع العملياتي في صباح السابع من أكتوبر، قبل بدء الهجوم، على أنه وضع اعتيادي.
وكان إجلاء المصابين بواسطة الجهات العسكرية جزئيًا، ومن أسباب ذلك عدم توافر معلومات كاملة عن مواقع المصابين المدنيين وحالتهم.
وكما أوضح ضابط شعبة العمليات السابق في قيادة المنطقة الجنوبية، الذي كان يشغل منصبه في السابع من أكتوبر، أمام فريق التدقيق: "خلال عدد من جلسات تقييم الوضع في قيادة المنطقة الجنوبية، التي عُقدت في الساعة 8:30 والساعة 13:15، وفي جلسة إضافية خلال ساعات المساء، لم تُطرح مشكلات تتعلق بإجلاء المصابين، ولا بحقيقة أن نجمة داود الحمراء لم تدخل إلى بلدات الغلاف لإجلائهم".
الاستعداد لإجلاء المصابين المدنيين قبل السابع من أكتوبر
وفقًا لما أفاد به القائد السابق لقيادة المنطقة الجنوبية، الذي كان يشغل منصبه في السابع من أكتوبر، فقد واجه الجيش الإسرائيلي في ذلك اليوم "مفاجأة أساسية"، أي مفاجأة ناتجة عن فجوة في التصور مقارنة بالواقع، تؤدي إلى حالة من الصدمة في مواجهة تطور يتجاوز المنظومة التصورية القائمة.
ويرجع ذلك إلى أن السيناريو المرجعي لم يشمل احتمال وقوع عمليات اختراق في مناطق ومحاور متعددة، ينفذها آلاف الإرهابيين الذين يهاجمون عشرات المواقع في الوقت نفسه.
ونتيجة لذلك، واجهت الجهات المعنية صعوبة في تكوين صورة واضحة عن الوضع أيضًا في مجال إجلاء المصابين، كما أن القوات الطبية وقدرات الإجلاء التي كانت موجودة في الميدان لم تكن ملائمة لحجم الإصابات، ولم تعد نقاط تسليم المصابين التي حُددت مسبقًا ذات صلة بالواقع الميداني.
وتمثلت التحديات الرئيسية خلال الساعات الأولى في تكوين صورة عن الوضع وإدخال قدرات إضافية إلى الميدان، شملت قوات ومعدات وقدرات نارية وطائرات، إلى جانب قدرات طبية إضافية.
وبحسب أقواله، كان الهدف الأساسي خلال الساعات الأولى هو، قبل كل شيء، قتل الإرهابيين ووقف عمليات القتل. وفي إطار الجهود المساندة للعمليات القتالية، عملت قوات الجيش الإسرائيلي أيضًا على تقديم استجابة طبية، شملت علاج المصابين وإجلاءهم، فيما أخلت القوات الموجودة في الميدان كل من استطاعت إجلاءه.
تداعيات الإخفاق العملياتي على إجلاء المصابين المدنيين
تبيّن أن الصعوبة في تكوين صورة الوضع وفي الوصول إلى المصابين الموجودين في قلب مناطق القتال أثّرت بصورة مباشرة أيضًا في نشاط نجمة داود الحمراء، التي اضطرت، للمرة الأولى في تاريخها، إلى التعامل مع حادث بهذا الحجم، من دون أن تكون لديها القدرة على الوصول إلى عدد كبير من المصابين.
ونظرًا إلى طبيعة القتال، وكثرة الموجودين في المنطقة، وإغلاق محاور الطرق، ووفقًا لأسلوب التشغيل الذي حدده الجيش الإسرائيلي لنجمة داود الحمراء، صدرت تعليمات إلى قوات نجمة داود الحمراء بـ"حشد القوات عند أطراف المناطق وفي أماكن آمنة" خارج المناطق الواقعة في غلاف قطاع غزة التي كانت تشهد أعمالًا قتالية، وذلك بسبب الخطر الذي كان يهدد قوات الإنقاذ. كما كان من الضروري تحديد نقاط تسليم ونقل مؤقتة بحسب الوضع العملياتي في الميدان.
وتبيّن أنه بعد وقت قصير من بدء الهجوم، وتحديدًا في الساعة 6:59، أصدر مركز نجمة داود الحمراء، عقب إعلان حالة الرمز "باراش بليشت" الذي يشير الى وجود اختراق واسع النطاق، وعزل المنطقة، تعليماته إلى قوات نجمة داود الحمراء بعدم دخول شارع 232، وهو طريق الوصول إلى معظم مناطق غلاف قطاع غزة، حيث كان يوجد في ذلك الوقت عدد كبير من المهاجمين.
ووفقًا لسجل أحداث نجمة داود الحمراء، تلقت المنظمة قرابة الساعة 14:30، أي بعد نحو ثماني ساعات من بدء الهجوم، تعليمات منظّمة من الفرقة بشأن إجلاء المصابين إلى نقاط تسليم ونقل مشتركة مع نجمة داود الحمراء. وتُظهر بيانات نجمة داود الحمراء أن إجلاء المصابين من هذه النقاط بدأ في الساعة 14:37.
ووفقًا لسجل أحداث نجمة داود الحمراء، فإنه حتى ذلك الحين، وعلى الرغم من المحاولات التي جرت لتنسيق نقاط التسليم والنقل، لم تكن منظومة القيادة والسيطرة التابعة لقيادة المنطقة الجنوبية، في ما يتعلق بإجلاء المصابين من مناطق غلاف قطاع غزة، منظّمة؛ إذ وصلت تعليمات الفرقة إلى نجمة داود الحمراء بعد نحو ثماني ساعات من بدء الهجوم.
وعمليًا، وصل عدد كبير من المصابين طوال تلك الساعات إلى المستشفيات بصورة مستقلة، ولا سيما إلى مستشفيي "سوروكا" و"برزيلاي".
ويتضح أن الإخفاق العملياتي الناجم عن "المفاجأة" أدى، في السابع من أكتوبر، إلى انهيار خطة إجلاء المصابين التي وُضعت لسيناريو قتالي، بحيث لم ينفذ الجيش الإسرائيلي عملية إجلاء منظّمة.
كما أشار قائد المنطقة الجنوبية أمام فريق التدقيق إلى أن عمليات الإجلاء المستقلة كانت مهمة وصائبة، لأنه لم تكن خلال الساعات الأولى قدرات طبية عسكرية كافية للتعامل مع عدد المصابين، وقد وفّرت عمليات الإجلاء المستقلة قدرة إضافية وأسهمت في إنقاذ الأرواح.
غياب التنسيق بين الجيش ونجمة داود الحمراء في إجلاء المصابين المدنيين
وفقًا لفحص أجراه ضابط الطب السابق في فرقة غزة، فقد أفاد بأنه شارك في إجلاء نحو 270 مصابًا في السابع من أكتوبر، من الجنود والمدنيين، من بينهم 177 مصابًا أُجلوا جوًا و92 مصابًا أُجلوا برًا.
إلا أنه أشار إلى أن معظم التوجهات التي تلقاها جاءت من جنود "كانوا يعرفون كيفية الاتصال بالجهات العسكرية". وأضاف ضابط الطب في فرقة غزة أنهم "لم يتلقوا خلال ذلك اليوم من نجمة داود الحمراء معلومات محددة بشأن المصابين، مثل الإحداثيات وبيانات شخص يمكن التواصل معه، بما كان يتيح إرسال قوات طبية إليهم".
وفي إطار ردها الذي قدمته إلى مكتب مراقب الدولة في نيسان 2026، أفادت نجمة داود الحمراء بأنها أنشأت منظومة مخصصة للفرقة تحمل اسم "غرفة العمليات الطبية الرقمية". وقد أُدخلت المنظومة إلى الخدمة خلال عام 2022، وشُغّلت بصورة كاملة في محطة التحكم داخل غرفة العمليات الطبية التابعة لفرقة غزة.
وأضافت نجمة داود الحمراء أن المنظومة تعرض، في الوقت الفعلي، جميع الحوادث والبلاغات التي تصل إلى مراكزها ضمن نطاق مسؤولية الفرقة، وكذلك الحوادث التي تشارك فيها قوات طبية عسكرية. وبذلك تتيح المنظومة الاطلاع الفوري على كل نداء طوارئ يرد إلى نجمة داود الحمراء، بما في ذلك المواقع الدقيقة للمصابين وانتشار سيارات الإسعاف في الميدان.
كما أفادت نجمة داود الحمراء بأنه جرى، طوال يوم القتال، الحفاظ على اتصال متواصل ومنتظم بين المستويات القيادية العليا في الجيش الإسرائيلي ومسؤولي نجمة داود الحمراء، وأن محادثات أُجريت بين غرفة العمليات الطبية التابعة للفرقة ومراكز العمليات في نجمة داود الحمراء، وهو ما يظهر أيضًا من سجل أحداث المنظمة، وذلك بهدف نقل المعلومات الحيوية المتعلقة بمواقع المصابين وتنسيق عمليات الإجلاء في ظل ضبابية المعركة.
وأفادت نجمة داود الحمراء كذلك بأنه في 2 أكتوبر 2023، أي قبل اندلاع القتال بأيام معدودة، حضر ممثل عنها إلى الفرقة وتحقق مع مسؤوليها من أن المنظومة تعمل بصورة سليمة.
وبناءً على ذلك، أشارت نجمة داود الحمراء إلى أنه كانت متاحة لفرقة غزة، في السابع من أكتوبر 2023، منظومة تعكس صورة كاملة ومفصلة وديناميكية للوضع، تشمل جميع البلاغات التي وردت إلى مراكز نجمة داود الحمراء.
ومع ذلك، أفاد ضابط الطب في فرقة غزة مكتب مراقب الدولة في أيار 2026 بأنه تسلّم منصبه في نهاية آب 2023، وأنه خلال عملية تسلّم مهامه لم يُطلع على وجود منظومة "غرفة العمليات الطبية الرقمية" في الفرقة. كما أن ممثلي نجمة داود الحمراء الذين التقاهم خلال فترة تسلّم المنصب لم يطلعوه على وجود هذه المنظومة.
إجلاء المصابين بواسطة نجمة داود الحمراء في السابع من أكتوبر
تلقّى المركز القطري التابع لنجمة داود الحمراء في السابع من أكتوبر نحو 24,000 مكالمة، أي خمسة أضعاف عدد المكالمات الواردة في يوم سبت اعتيادي. وشملت هذه المكالمات بلاغات عن حالات اعتيادية، مثل المرض وحالات الولادة وغيرها، إلى جانب بلاغات عن مصابين من جراء أحداث السابع من أكتوبر.
وفُتح نحو 7,400 بلاغ، كان نحو 1,640 منها، أي ما نسبته 22%، مرتبطًا بحوادث وقعت في منطقة غلاف قطاع غزة. وخلال ساعات ذلك الصباح، شغّلت نجمة داود الحمراء نحو 1,000 سيارة إسعاف في مختلف أنحاء البلاد، عمل نحو 300 منها في منطقة الغلاف.
وخلال ذلك اليوم، أخلت نجمة داود الحمراء بواسطة سيارات الإسعاف نحو 525 مصابًا من مناطق الغلاف وبلدات الجنوب إلى المستشفيات، من بينهم 84 مصابًا أُجلوا بواسطة ثماني سيارات إسعاف مصفّحة ومحصّنة ضد إطلاق النار. وإضافة إلى ذلك، أُجلي 21 مصابًا بواسطة ثلاث مروحيات تابعة لنجمة داود الحمراء.
في حالات الحوادث متعددة الإصابات، تعمل نجمة داود الحمراء وفق عقيدتها التشغيلية، التي تحدد مفهوم العمل في الحوادث متعددة الإصابات وفي الحوادث الضخمة متعددة الإصابات، وترسم المبادئ العامة للتعامل معها، وتزوّد قادة نجمة داود الحمراء وأفراد طواقمها بالأدوات اللازمة لمواجهة هذه الحوادث.
نقاط التقاء نجمة داود الحمراء بالمصابين الذين أخلوا أنفسهم بصورة مستقلة من الميدان في السابع من أكتوبر
أقامت نجمة داود الحمراء نقطتي التقاء، في "زيكيم" وفي "كوخاف ميخائيل"، على الطرق المؤدية إلى مستشفى "برزيلاي"، وظلتا تعملان على مدار اليوم. ووصلت سيارة الإسعاف الأولى إلى نقطة الالتقاء عند مفترق زيكيم في الساعة 8:30، فيما انطلقت أول عملية إجلاء منها قرابة الساعة 9:00، أي بعد نحو ساعتين ونصف الساعة من بدء الهجوم.
وعلى الطرق المؤدية إلى مستشفى "سوروكا"، عملت نقاط علاج في محطتي نجمة داود الحمراء في أوفاكيم ونتيفوت، وفي مركز شرطة أوفاكيم، إلا أن هذه المواقع لا تقع على الطرق الرئيسية المؤدية إلى المستشفى. كما أُقيمت نقطة علاج والتقاء عند مفترق نتيفوت، أخلت منها نجمة داود الحمراء مصابين بواسطة سيارات الإسعاف، ولا سيما خلال ساعات الصباح.
ومع ذلك، لم تشغّل نجمة داود الحمراء نقاط التقاء على امتداد شارع 25 المؤدي إلى مستشفى سوروكا، في المنطقة الواقعة جنوب مفترق نتيفوت، وهي مسافة تمتد لنحو 30 كيلومترًا.
وبناءً على ذلك، تولت نجمة داود الحمراء إجلاء نسبة أعلى من المصابين الذين وصلوا إلى المستشفيات الواقعة شمال منطقة الغلاف، وهي مستشفيا برزيلاي وأسوتا أسدود، مقابل نسبة أقل من المصابين الذين وصلوا إلى مستشفى سوروكا.
فقد أخلت نجمة داود الحمراء 65% من المصابين الذين وصلوا إلى مستشفى "برزيلاي"، أي 157 مصابًا من أصل 241، و77% من المصابين الذين وصلوا إلى مستشفى "أسوتا" أشدود، أي 49 مصابًا من أصل 64، مقابل 42% من المصابين الذين وصلوا إلى مستشفى "سوروكا"، أي 263 مصابًا من أصل 624.
سيارات الإسعاف التابعة لنجمة داود الحمراء والمحصّنة ضد إطلاق النار
بهدف الحفاظ على سلامة الطواقم والمرضى أثناء التنقل على الطرق المعرّضة للخطر، وخلال الاستجابة لحوادث الطوارئ الواقعة في مناطق مهددة، تشغّل نجمة داود الحمراء سيارات إسعاف محصّنة ضد إطلاق النار، صُممت لحماية الطواقم والمرضى من نيران الأسلحة الخفيفة والشظايا ورشق الحجارة أو الزجاجات الحارقة.
وعلى الرغم من توصيات الطاقم الذي فحص مسألة انتشار سيارات الإسعاف في يهودا والسامرة عام 2016، والتي نصّت على ضرورة أن يشمل أسطول سيارات الإسعاف المحصّنة ضد إطلاق النار 50 مركبة، وعلى الرغم من تقرير مراقب الدولة الصادر عام 2019، الذي أوصى بتحديد مصادر التمويل اللازمة للمكونات الحيوية في جاهزية نجمة داود الحمراء لحالات الطوارئ، فإن وزارات الصحة والمالية والدفاع لم تحدد، حتى السابع من أكتوبر، مصادر التمويل اللازمة لتحصين سيارات الإسعاف التابعة لنجمة داود الحمراء.
وعليه، لم يكن لدى نجمة داود الحمراء عشية السابع من أكتوبر سوى 24 سيارة إسعاف محصّنة ضد إطلاق النار في جميع أنحاء البلاد، من أصل 50 سيارة كانت مطلوبة وفقًا للتوصيات، أي نحو 48% فقط من العدد المطلوب. وكانت سيارة واحدة فقط منها متمركزة في قطاع غلاف غزة، في مدينة سديروت.
وأدى انتشار سيارات الإسعاف المحصّنة قبل السابع من أكتوبر إلى اضطرار نجمة داود الحمراء، خلال ساعات صباح ذلك اليوم، إلى إرسال سبع سيارات إسعاف محصّنة إضافية إلى منطقة الغلاف.
كما أفاد قائد المنطقة الجنوبية في السابع من أكتوبر فريق التدقيق بأن أحد الدروس التي استخلصها بشأن إجلاء المصابين من مناطق القتال هو ضرورة زيادة عدد سيارات الإسعاف المحصّنة التابعة لنجمة داود الحمراء، ووضع معايير تحدد العدد المطلوب منها.
وفي كانون الثاني 2025، لم يكن لدى نجمة داود الحمراء سوى 40 سيارة إسعاف محصّنة ضد إطلاق النار، من أصل 75 سيارة مطلوبة وفقًا للجنة تحصين سيارات الإسعاف التي عيّنتها وزارة الصحة في تشرين الثاني 2023، أي نحو 53% فقط من العدد المطلوب.
وأفادت نجمة داود الحمراء، في ردها على مكتب مراقب الدولة، بأنه في نيسان 2026، وبفضل التبرعات التي نجحت في جمعها، أصبح أسطولها يضم نحو 80 سيارة إسعاف محصّنة ضد إطلاق النار.
وفيما يلي أوجه القصور التي كُشف عنها في ما يتعلق بتنظيم توزيع المصابين في السابع من أكتوبر:
إجراءات الهيئة العليا للاستشفاء في بلورة سياسة تنظيم توزيع المصابين - على الرغم من أن المدير العام لوزارة الصحة، بصفته رئيس الهيئة العليا للاستشفاء، والمدير العام لصندوق "كلاليت" للخدمات الصحية في حينه، وغرفة العمليات الصحية الوطنية، كانوا على علم منذ ساعات الصباح الباكر بحجم الضغط في مستشفيي "سوروكا" و"برزيلاي"؛ فعلى سبيل المثال، ورد في سجل أحداث وزارة الصحة أنه حتى الساعة 9:00 كان قد وصل إلى المستشفيين معًا نحو 100 مصاب؛ وعلى الرغم من أنهم أقاموا قنوات اتصال وتنسيق عديدة بشأن الموضوع، وتابعوا التطورات في الميدان وفي المستشفيات؛ وعلى الرغم من طلب مستشفى "برزيلاي" في الساعة 8:45 البدء بعمليات التوزيع الثانوي، وطلب مستشفى "سوروكا" في الساعة 10:00 عدم توجيه عمليات الإجلاء الجوي إليه؛ فإن الهيئة العليا للاستشفاء، المسؤولة عن تحديد سياسة توزيع المصابين والموارد، مثل القوى العاملة والمعدات، في حالات الطوارئ، لم تعقد اجتماعها الأول إلا في الساعة 14:00.
وعُقد الاجتماع ضمن إطار موسع ضم ممثلين إضافيين، وبحضور وزير الصحة في حينه. وشارك فيه المدير العام لوزارة الصحة، الذي يترأس الهيئة، والمدير العام لصندوق "كلاليت" للخدمات الصحية في حينه، وكبير ضباط الطب في الجيش الإسرائيلي في حينه، وإدارة جهاز الصحة، ومديرو المستشفيات، ومديرو صناديق المرضى.
وأفاد المدير العام لوزارة الصحة بأنه، إلى جانب الجهات المهنية الأخرى في الوزارة، كان على اتصال متواصل منذ ساعات الصباح الباكر، بين الساعة 8:00 والساعة 8:30، مع أعضاء الهيئة، بهدف تنسيق سياسة توزيع المصابين وفقًا للوضع.
وبحسب رأيه، كان الحوار المتواصل بين رؤساء الهيئة الثلاثة هو السبيل الأكثر كفاءة وصوابًا لإدارة الحدث في ظل الظروف القائمة، وقد شكّل، من الناحية العملية، مداولات للهيئة صدرت عنها توجيهات إلى جهاز الصحة.
وينبّه مكتب مراقب الدولة الهيئة العليا للاستشفاء، التي تتمثل مهمتها في بلورة سياسة تنظيم توزيع المصابين، إلى أنه في ضوء الأحداث الاستثنائية التي شهدها السابع من أكتوبر، وإلى جانب النشاط الذي قام به أعضاؤها منذ ساعات الصباح الباكر، كان يتعين عليهم عقد اجتماع في أقرب وقت ممكن، بأي وسيلة متاحة، بهدف بلورة سياسة وخطة منظّمتين تتيحان إدارة موارد جهاز الصحة بصورة مدروسة، وإصدار التوجيهات اللازمة إلى الجهاز وفقًا لذلك.
ويُعد التنظيم الصحيح للتوزيع الأولي، الذي يُنفذ في موقع الحدث، الطريقة الأكثر فاعلية لتوزيع المصابين في حالات الحوادث متعددة الإصابات.
وينبّه مكتب مراقب الدولة الهيئة العليا للاستشفاء إلى أنه، إذا كان مفهوم التشغيل الذي اعتُمد في السابع من أكتوبر يقوم على نقل المصابين برًا، في إطار التوزيع الأولي، إلى المستشفيات القريبة، وهي "سوروكا" و"برزيلاي" و"أسوتا" أشدود، والتركيز بعد ذلك على توزيعهم ثانويًا من هذه المستشفيات إلى مستشفيات أخرى، فقد كان يتعين إبلاغ المستشفيات التي وصل إليها المصابون بهذا القرار منذ ساعات الصباح الباكر، والاستعداد على مستوى الجهاز بأكمله لتنفيذ التوزيع الثانوي، وهو ما لم يُنفذ على النحو المطلوب.
الاستعداد للتوزيع الثانوي من مستشفى "سوروكا"
في السابع من أكتوبر، وصل إلى مستشفى سوروكا 624 مصابًا، وجرى توزيع 121 منهم على مستشفيات أخرى. وقد حاولت جهات في الهيئة العليا للاستشفاء وفي غرفة العمليات الصحية الوطنية العمل على أن يبدأ المستشفى بتنفيذ التوزيع الثانوي منذ ساعات الصباح.
وحتى الساعة 14:00، جرى توزيع سبعة مصابين فقط، أي 2.1% من أصل 328 مصابًا استقبلهم المستشفى حتى ذلك الوقت. وحتى الساعة 16:00، بلغ مجموع المصابين الذين جرى توزيعهم 19 مصابًا من أصل 414 مصابًا كانوا قد استُقبلوا في المستشفى حتى ذلك الوقت، أي ما نسبته 4.6%.
كما أن المدير العام لصندوق كلاليت للخدمات الصحية، الجهة المالكة لمستشفى سوروكا، لم يصدر تعليماته إلى إدارة المستشفى لإعداد خطة للتوزيع الثانوي، على الرغم من أنه طرح هذه الحاجة أمام المدير العام لوزارة الصحة في الساعة 8:51 صباحًا، وعلى الرغم من أن المدير العام للوزارة كتب إليه موضحًا أن على مستشفى سوروكا تنفيذ عملية توزيع ثانوي للمصابين.
تحقيق وزارة الصحة في عملية إجلاء المصابين خلال أحداث السابع من أكتوبر
في 19.11.2023، شكّل المدير العام لوزارة الصحة لجنة للرقابة والجودة بشأن الاستجابة الطبية خلال أحداث السابع من أكتوبر. ولا يوجد توثيق خطي لمداولات أجرتها إدارة وزارة الصحة، يتضمن رأيًا قانونيًا مفصلًا يفحص ما إذا كان استخدام هذه الآلية ينسجم مع المصلحة العامة المتمثلة في فحص أداء جهاز الصحة وترسيخ الدروس المستخلصة فيه.
ويعود ذلك إلى أن القانون ينص على أن مضمون المداولات التي تجريها لجنة الرقابة والجودة، ومحاضر جلساتها، وكل مادة أُعدّت لغرض مناقشات اللجنة أو قُدمت إليها، إلى جانب ملخصاتها واستنتاجاتها، تبقى سرية إزاء أي شخص، بما في ذلك المريض المعني، ولا يجوز استخدامها دليلًا في أي إجراء قضائي.
في أعقاب عمل لجنة الرقابة والجودة، عمّم المدير العام لوزارة الصحة، في أيلول 2024، على مديري المستشفيات وثيقة بعنوان: "استنتاجات التحقيق في الاستجابة الطبية خلال أحداث السابع من أكتوبر". وينبّه مكتب مراقب الدولة وزارة الصحة إلى أن الاستنتاجات الواردة في هذه الوثيقة لا تشمل جميع الاستنتاجات التي توصلت إليها لجنة الرقابة والجودة.
إن فحص أحداث السابع من أكتوبر بواسطة لجنة الرقابة والجودة، ونشر جزء فقط من استنتاجاتها في الرسالة التي عمّمها المدير العام لوزارة الصحة في أيلول 2024، يحولان دون معرفة الجهات التي خضعت للفحص بما توصلت إليه اللجنة بشأن نشاطها، وباستنتاجاتها وتوصياتها، ومن ثم لا تستطيع هذه الجهات العمل على تحسين أدائها استنادًا إلى تلك الاستنتاجات.
كما أن عدم نشر الاستنتاجات يمنع جهات أخرى من الاستفادة منها والاستعداد بصورة أفضل لحالات الطوارئ في المستقبل، ولا يتيح عرض النتائج أمام الجمهور.
وأفادت وزارة الصحة، في ردها في نيسان 2026، بأن فرق العمل أنهت أعمالها، باستثناء بعض الاستكمالات، وأنها ستعيّن فريقًا يتولى تنفيذ الدروس المستخلصة.
عدم إجراء تحقيق في نشاط نجمة داود الحمراء خلال أحداث السابع من أكتوبر
أظهر التدقيق أن وزير الصحة لم يوجّه نجمة داود الحمراء إلى إجراء تحقيق عملياتي بشأن إجلاء المصابين خلال أحداث السابع من أكتوبر. كما تبيّن أنه منذ السابع من أكتوبر وحتى موعد انتهاء التدقيق، لم تكن نجمة داود الحمراء قد استكملت تحقيقًا عملياتيًا بشأن أداء المنظمة خلال ذلك اليوم. وحتى كانون الأول 2024، لم تطلب اللجنة التنفيذية من إدارة نجمة داود الحمراء إجراء تحقيق عملياتي في أحداث السابع من أكتوبر. كذلك، لم تُفعّل لجنة التدقيق التابعة للجنة التنفيذية آلية رقابة داخلية لفحص أداء نجمة داود الحمراء في السابع من أكتوبر.
وينظر مكتب مراقب الدولة ببالغ الخطورة إلى حقيقة أن التحقيق العملياتي الذي تجريه نجمة داود الحمراء بشأن أحداث السابع من أكتوبر، وهو أخطر هجوم إرهابي منذ قيام الدولة، لم يُستكمل حتى الآن، بعد مرور أكثر من عامين على اندلاع القتال.
ويجدر التنويه على وجه الخصوص بما يلي:
نشاط هيئات الإنقاذ في السابع من أكتوبر - كان حجم نشاط هيئات الإنقاذ في منطقة غلاف قطاع غزة خلال السابع من أكتوبر استثنائيًا مقارنة بحالات طوارئ أخرى. وقد عملت طواقم الإنقاذ بتفانٍ على إجلاء المصابين، وفي بعض الأحيان تحت إطلاق النار ومعرّضة حياتها للخطر. وخلال السابع من أكتوبر، قُتل أيضًا موظفون ومتطوعون أثناء تقديم العلاج للمصابين وإجلائهم.
الخلاصة
باغت الهجوم الذي وقع في السابع من أكتوبر دولة إسرائيل على نحو واسع وغير مسبوق. ويشير التقرير إلى التجنّد الاستثنائي لأفراد جهاز الصحة، وفي مقدمتهم طواقم نجمة داود الحمراء، والمستجيبون الأوائل، وطواقم المستشفيات، الذين عملوا على إنقاذ المصابين، في جهود انطوت أحيانًا على تعريض حياتهم الشخصية للخطر.
وقد عالج جهاز الصحة في السابع من أكتوبر نحو 1,340 مصابًا نقلوا خلال ذلك اليوم إلى المستشفيات. ووصل نحو 930 مصابًا منهم، أي قرابة 70%، إلى مستشفيات جنوب البلاد، وفق التفصيل الآتي:
استقبل مستشفى سوروكا 624 مصابًا، كان 132 منهم في حالة خطرة أو حرجة، أي نحو 21%
استقبل مستشفى برزيلاي 241 مصابًا، كان 37 منهم في حالة خطرة أو حرجة، أي نحو 15%
استقبل مستشفى أسوتا أسدود 64 مصابًا، كان أربعة منهم في حالة خطرة أو حرجة، أي نحو 5%
كانت مسؤولية إجلاء المصابين من مناطق القتال في السابع من أكتوبر ملقاة على عاتق قيادة المنطقة الجنوبية وفرقة غزة، باعتبارهما الجهتين العسكريتين المسؤولتين عن منطقة بلدات غلاف قطاع غزة.
ومن دون الانتقاص من الجهود التي بذلتها قوات الجيش الإسرائيلي ونجمة داود الحمراء وجميع الموجودين في الميدان، الذين عملوا بشجاعة على إجلاء المصابين ودفع بعضهم حياته ثمنًا لذلك، بمن فيهم أفراد فرق التأهب المحلية، وطواقم الطوارئ في البلدات، والمتطوعون والمواطنون، فإن أصل الإخفاق في إجلاء المصابين نبع من فشل الجيش الإسرائيلي في حماية بلدات الجنوب في السابع من أكتوبر.
كانت أحداث السابع من أكتوبر ذات نطاق تجاوز بصورة استثنائية وحادة السيناريوهات المرجعية التي وضعتها الدولة، فيما صُنّف الوضع العملياتي في صباح ذلك اليوم، قبل بدء الهجوم، على أنه وضع اعتيادي.
وفي ظل إخفاق الجيش الإسرائيلي في حماية بلدات الجنوب، ظهرت أيضًا أوجه قصور جوهرية في منظومة إجلاء المصابين. فقد اتسمت عملية الإجلاء بغياب استجابة منظّمة من جانب الجيش الإسرائيلي، وغياب منظومة منظّمة للقيادة والسيطرة بين الجيش ونجمة داود الحمراء، والتأخر في تنسيق نقاط تسليم المصابين ونقلهم مع نجمة داود الحمراء، إذ لم يتم ذلك إلا بعد مرور قرابة ثماني ساعات على بدء الهجوم.
وكان إجلاء المصابين بواسطة الجهات العسكرية جزئيًا، ومن أسباب ذلك عدم توافر معلومات كاملة عن مواقع المصابين المدنيين وحالتهم.
وكما أفاد ضابط شعبة العمليات في قيادة المنطقة الجنوبية لفريق التدقيق الرقابي: "خلال عدد من جلسات تقييم الوضع في قيادة المنطقة الجنوبية، التي عُقدت في الساعة 8:30 والساعة 13:15، وفي جلسة إضافية خلال ساعات المساء، لم تُطرح مشكلات تتعلق بإجلاء المصابين، ولا بحقيقة أن نجمة داود الحمراء لم تدخل إلى بلدات الغلاف لإجلائهم".
ويُستدل من مجمل ما سبق أن إجلاء المصابين الذين احتاجوا إلى تلقي العلاج الطبي في المستشفيات تأخر خلال الساعات الحرجة من السابع من أكتوبر. وتزداد خطورة الإخفاقات المتعلقة بالإجلاء الطبي بالنظر إلى العدد الكبير من المصابين والقتلى في أحداث ذلك اليوم.
وينظر مراقب الدولة، متنياهو إنغلمان، ببالغ الخطورة إلى حقيقة أن وزارة الصحة لم تنظّم التعاون بين نجمة داود الحمراء ومنظمة "إيحود هتسالا" في حالات الطوارئ.
كما كُشف عن فجوة في مجال القيادة والسيطرة لدى الهيئة العليا للاستشفاء وغرفة العمليات الصحية الوطنية، في ما يتعلق بإدارة إجلاء المصابين على المستوى الوطني وتوفير استجابة ملائمة لحالة طوارئ واسعة النطاق تقع من دون إنذار مسبق.
وينبّه مكتب مراقب الدولة وزارة الصحة إلى أنها لم تُعِدّ قسم الاستعداد لحالات الطوارئ على النحو المطلوب لتشغيل غرفة العمليات في حالات الطوارئ، ولا سيما في الحوادث الضخمة متعددة الإصابات، الأمر الذي أدى في نهاية المطاف إلى قصور فعلي في أداء غرفة العمليات خلال أحداث السابع من أكتوبر.
كما تؤكد نتائج التقرير الحاجة إلى أن تعمل وزارة الصحة والجهات المعنية على تنظيم صلاحيات الهيئة العليا للاستشفاء، سواء من خلال التشريع أو بوسيلة أخرى.
إن فحص أحداث السابع من أكتوبر بواسطة آلية لجنة الرقابة والجودة، وعدم نشر جميع استنتاجاتها في الرسالة التي عمّمها المدير العام لوزارة الصحة في أيلول 2024، يحولان دون معرفة الجهات التي خضعت للفحص بما توصلت إليه اللجنة بشأن نشاطها، وباستنتاجاتها وتوصياتها. وبذلك، لا تستطيع هذه الجهات العمل على تحسين أدائها استنادًا إلى تلك الاستنتاجات.
كما يمنع ذلك جهات أخرى من الاستفادة من استنتاجات اللجنة والاستعداد بصورة أفضل لحالات الطوارئ في المستقبل، ولا يتيح عرض النتائج أمام الجمهور. كذلك، فإن عدم إجراء نجمة داود الحمراء تحقيقًا عملياتيًا يضر بقدرتها على استخلاص الاستنتاجات والدروس اللازمة للتعلّم وتحسين أدائها في الأحداث المستقبلية.
وينظر مكتب مراقب الدولة ببالغ الخطورة إلى حقيقة أن التحقيق العملياتي الذي تجريه نجمة داود الحمراء بشأن السابع من أكتوبر، وهو أخطر هجوم منذ قيام الدولة، لم يُستكمل حتى الآن، بعد مرور أكثر من عامين على اندلاع القتال.
وفي ضوء المشكلات التي كُشف عنها في تنظيم توزيع المصابين، ونظرًا إلى أن هذا الموضوع يُعد بالغ الأهمية لضمان تقديم العلاج الأمثل في أي حادث مستقبلي متعدد الإصابات، يتعين على وزارة الصحة ونجمة داود الحمراء، بالتعاون مع الجيش الإسرائيلي والشرطة، بلورة خطة عمل مثلى للالتقاء بالمصابين الذين يُخلون أنفسهم بصورة مستقلة عند وقوع حالة طوارئ، وإدراج هذه الآلية ضمن العقيدة التشغيلية لنجمة داود الحمراء، بما في ذلك على محاور الطرق الرئيسية.
كما يتعين على وزارة الصحة، بالتعاون مع نجمة داود الحمراء والجيش الإسرائيلي والشرطة، أن تنظّم فورًا التعاون بين منظمات الإنقاذ في حالات الطوارئ، لضمان تشغيلها بفاعلية في مثل هذه الحالات.
ويتعين على الهيئة العليا للاستشفاء ووزارة الصحة تنظيم إجراءات التوزيع الأولي والثانوي للمصابين، بالتعاون مع جميع الجهات المشاركة. كما يتعين على وزارة الصحة الاستعداد وفقًا لذلك، من خلال تخصيص القوى العاملة المناسبة وتأهيلها وتدريبها بالتعاون مع المستشفيات وسائر الجهات ذات الصلة.
ويتعين على الهيئة العليا للاستشفاء ووزارة الصحة والجيش الإسرائيلي ونجمة داود الحمراء فحص مسألة تبعية نجمة داود الحمراء في حالات الطوارئ، وتحديد صلاحيات كل جهة ومسؤولياتها بصورة مشتركة، وضمان جاهزية نجمة داود الحمراء لحالات الطوارئ، ولا سيما الحوادث الضخمة متعددة الإصابات.
كما يتعين على المدير العام لوزارة الصحة إعداد خطة عمل مفصلة، تتضمن جداول زمنية لتنفيذ توصيات لجنة الرقابة والجودة في جهاز الصحة عمومًا، وفي أساليب عمله مع الجيش الإسرائيلي وقيادة الجبهة الداخلية خصوصًا.
ويتعين على الجيش الإسرائيلي ونجمة داود الحمراء، بالتعاون مع وزارة الصحة، إجراء تحقيقات عملياتية شاملة بشأن إجلاء المصابين خلال أحداث السابع من أكتوبر، وذلك بهدف استخلاص الدروس المتعلقة بإجلاء المصابين من المناطق المدنية التي تشهد أعمالًا قتالية، وضمان إجلائهم إلى المستشفيات بسرعة وبصورة منظّمة.
وتشير أوجه القصور التي كُشف عنها في التقرير إلى ضرورة أن يعمل الجيش الإسرائيلي وجهاز الصحة على تحسين مستوى جاهزيتهما بصورة جوهرية في مجالي القيادة والسيطرة على إدارة حالات الطوارئ، ولا سيما الحوادث متعددة الإصابات، في كل ما يتعلق بإجلاء المصابين.
كما يجب التأكد من قدرة غرفة العمليات الصحية الوطنية على بلورة صورة الوضع، ومن جاهزيتها وتدريبها على إدارة حالات الطوارئ.
ويتعين كذلك على الهيئة العليا للاستشفاء ووزارة الصحة العمل فورًا على تكييف منظومة القيادة والسيطرة التابعة لهما مع إدارة حالات الطوارئ، وفقًا لسيناريوهات مرجعية مختلفة، وذلك لضمان الأداء السليم في حالات الطوارئ، بما في ذلك الاستفادة الفعالة من جميع موارد جهاز الصحة.
أبعاد الرقابة والحفاظ على سلامة الأطفال الصغار في دور الحضانة النهارية
خلفية عامة
في أيار 2022، نشر مراقب الدولة تقريرًا رقابيًا بعنوان "رعاية الأطفال الصغار وتربيتهم في دور الحضانة النهارية والحضانات المنزلية" (تقرير مراقب الدولة لعام 2022). وتناول التدقيق الذي أُجري عام 2022، من بين أمور عدة، التوزيع الجغرافي لدور الحضانة، وتطبيق قانون الرقابة الذي يُلزم بترخيص كل دار حضانة، وكذلك آليات الرقابة عليها والمعايير المعتمدة في هذا المجال.
وتكتسب حماية سلامة الأطفال الصغار في دور الحضانة أهمية بالغة، نظرًا إلى شدة هشاشتهم من الناحيتين الجسدية والنفسية، وعدم بلوغهم مستوى كافيًا من النمو يمكّنهم من إدراك المخاطر الموجودة في دار الحضانة والدفاع عن أنفسهم في مواجهتها، أو التعامل مع حالات العنف التي قد يمارسها أفراد الطاقم ضدهم.
وتزداد هذه الأهمية في ضوء حالات العنف ضد الأطفال الصغار وحوادث السلامة الخطرة التي كُشف عنها خلال السنوات الأخيرة، والتي لا تزال تتكشف من حين إلى آخر.
فعلى سبيل المثال، أُدينت في عام 2021 مديرة دار حضانة خاصة مملوكة لها بارتكاب أفعال خطرة تمثلت في إساءة معاملة الأطفال الصغار في الحضانة والاعتداء عليهم، وحُكم عليها بسبب ذلك بالسجن الفعلي لمدة تسع سنوات ونصف السنة، وبالسجن مع وقف التنفيذ، وبدفع غرامة مالية.
وفي عام 2023، حُكم على مربيتين أُدينتا بإساءة معاملة الأطفال الصغار والاعتداء عليهم في دار حضانة خاصة كانتا تديرانها، بالسجن الفعلي لمدة ست سنوات وتسعة أشهر على إحداهما، ولمدة سبع سنوات ونصف السنة على الأخرى، إلى جانب السجن مع وقف التنفيذ وفرض غرامة مالية.
وتجسّد هذه الحالات الحاجة المستمرة إلى ضمان سلامة الأطفال الصغار وأمنهم في الأطر التربوية المخصصة للطفولة المبكرة.
الاجراءات الرقابية
خلال الفترة الممتدة من شباط حتى تشرين الثاني 2025، أجرى مكتب مراقب الدولة تدقيقًا في عدد من الموضوعات المتعلقة بالرقابة على الأطفال الصغار في دور الحضانة وضمان سلامتهم.
وتركّز التدقيق على فحص الرقابة التي تمارسها وزارة التربية والتعليم على جوانب السلامة في دور الحضانة، بما في ذلك ضمان سلامة دار الحضانة ومرافقها، وحماية الأطفال الصغار من التعرض للأذى على يد أفراد الطاقم، وكذلك التزام مالك دار الحضانة بتشغيل كاميرات مراقبة فيها.
وأُجري التدقيق في وزارة التربية والتعليم، فيما نُفذت إجراءات استكمالية لدى شرطة إسرائيل.
ويركّز هذا التقرير على الإجراءات التي اتخذتها وزارة التربية والتعليم. ومع ذلك، يتعين على السلطات المحلية دراسة هذا التقرير وفحص السبل التي يمكنها من خلالها الاضطلاع بدور في ترخيص دور الحضانة وفي فرض رقابة فعالة عليها، بالتعاون مع وزارة التربية والتعليم.
صورة الوضع كما جاءت في الرقابة
رصد وزارة التربية والتعليم لدور الحضانة الخاصة التي تعمل من دون ترخيص
وفقًا لقانون الرقابة على دور الحضانة، لا يجوز تشغيل دار حضانة إلا إذا مُنح مشغّلها ترخيصًا بالتشغيل. واعتبارًا من عام 2022، يتعين على كل من يرغب في تشغيل دار حضانة التوجه إلى وزارة التربية والتعليم بطلب للحصول على ترخيص. ويتيح تقديم الطلب للوزارة الحصول على معلومات بشأن دار الحضانة وإخضاعها للرقابة وفقًا لأحكام القانون.
وكان مراقب الدولة قد أوصى، في تقريره الصادر عام 2022، بأن تعمل وزارة التربية والتعليم على تحديد دور الحضانة التي لم تُسجّل بعد وإخضاعها لأحكام قانون الرقابة على دور الحضانة. غير أن التدقيق الحالي أظهر أيضًا أن الوزارة لم تكن تمتلك معلومات كاملة أو حصرًا شاملًا لجميع دور الحضانة التي كانت تعمل من دون ترخيص، باستثناء قائمة أولية أعدّتها في تموز 2025 وشملت 683 دار حضانة من هذا النوع.
وأظهر التدقيق أن عدد دور الحضانة الخاصة التي عملت بترخيص ارتفع بنحو 40% خلال ثلاث سنوات، من 2,127 دار حضانة في السنة الدراسية 2022–2023 إلى 2,994 دار حضانة في السنة الدراسية 2024–2025. إلا أنه حتى تشرين الأول 2025، لم يكن لدى وزارة التربية والتعليم إجراء منظّم أو خطة شاملة لتحديد دور الحضانة التي تعمل من دون ترخيص، أو لتشجيعها على استصدار ترخيص.
وحتى ذلك الموعد، حاول المسؤولون في ألوية الوزارة، ولا سيما المفتشات، تحديد دور الحضانة التي تعمل من دون ترخيص ضمن نطاق اللواء بصورة مستقلة، ومن ذلك، على سبيل المثال، البحث عنها عبر شبكة الإنترنت.
وتجدر الإشارة إلى أنه مع انتهاء التدقيق، في تشرين الثاني 2025، نشرت إدارة الترخيص والرقابة والإنفاذ في وزارة التربية والتعليم إجراءً داخليًا لتحديد دور الحضانة التي تعمل من دون ترخيص ومعالجة أوضاعها.
رقابة وزارة التربية والتعليم على دور الحضانة المرخّصة
وفقًا لقانون الرقابة على دور الحضانة، يملك وزير التربية والتعليم صلاحية تخويل مفتشين لمراقبة تنفيذ أحكام القانون. ولهذا الغرض، مُنح مفتشو الوزارة عددًا من الصلاحيات، من بينها دخول أي مكان تتوافر لديهم أسباب معقولة للاعتقاد بأنه تُشغّل فيه دار حضانة.
وأظهر التدقيق أنه على الرغم من ارتفاع عدد وظائف المفتشات المقررة في ملاكات الألوية بأكثر من 140%، من 25 مفتشة في السنة الدراسية 2021–2022 إلى 61 مفتشة في السنة الدراسية 2024–2025، فإن متوسط عدد دور الحضانة الواقعة تحت مسؤولية كل مفتشة على المستوى القطري ظل مرتفعًا، إذ بلغ نحو 83 دار حضانة، مقارنة بنحو 200 دار حضانة في السنة الدراسية 2021–2022.
ومع ذلك، تبيّن أنه لم تُجرَ أي زيارة رقابية في 14% من دور الحضانة الواقعة في الألوية التي شملها التدقيق خلال السنة الدراسية 2023–2024، فيما أُجريت زيارة رقابية واحدة فقط في 43% منها.
وبمعنى آخر، على الرغم من الزيادة الكبيرة والإيجابية في حد ذاتها في عدد المفتشات، فإن أكثر من نصف دور الحضانة المرخّصة خضعت لزيارة رقابية واحدة فقط أو لم تخضع لأي زيارة رقابية على الإطلاق.
كما تبيّن أن وزارة التربية والتعليم لم تحدد معيارًا أدنى للنسبة بين عدد المفتشات وعدد دور الحضانة وصفوفها الواقعة تحت مسؤولية كل مفتشة، مع مراعاة الخصائص الفريدة لكل لواء، ولم تحدد وتيرة الزيار