لماذا يزداد مرضى القلب في العالم العربي على هذا النحو؟

مصدر الصورة

تعد أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) السبب الرئيسي للوفاة على مستوى العالم، وقدرت دراسة عبء المرض العالمي 2023 (GBD 2023) عدد حالات الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية على مستوى العالم في عام 2023 بنحو 626 مليون حالة، أي ما يقارب ضعف العدد المسجل في عام 1990 والبالغ 311 مليون حالة.

وذلك مع ارتفاع عدد الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية على مستوى العالم من 13.1 مليون إلى 19.1 مليون خلال الفترة نفسها، حيث تتسبب أمراض القلب والأوعية الدموية حاليا في وفاة واحدة من كل ثلاث وفيات في جميع أنحاء العالم، ويرجع ذلك في الغالب إلى مرض القلب الإقفاري والسكتة الدماغية.

والجدير بالذكر أنه على الرغم من ارتفاع العدد المطلق للوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية، فإن تحليلات عوامل الخطر في تقرير (GBD 2023) تعزو 79.6% من عبء أمراض القلب والأوعية الدموية عالميا إلى عوامل خطر قابلة للتعديل، وفي مقدمتها ارتفاع ضغط الدم الانقباضي، والمخاطر الغذائية، وارتفاع الكوليسترول الضار (LDL)، وتلوث الهواء.

وقد زاد التعرض المتزايد لارتفاع مؤشر كتلة الجسم، وارتفاع مستوى الغلوكوز في البلازما أثناء الصيام، وقلة النشاط البدني من هذا العبء، حتى مع قيام انخفاض استهلاك التبغ بتعويض جزء من هذه الزيادة، مما يؤكد أن معظم هذا العبء لا يزال قابلا للتعامل الوقائي لتفاديه، وليس أمرا حتميا.

وهذا النمط العالمي ليس مجرد فكرة مجردة بالنسبة للعالم العربي، بل هو الواقع الحالي للمنطقة، ومن نواحي عديدة فإن مساره أسوأ من المتوسط العالمي.

معدل الوفيات لجميع الأعمار، وهو الرقم الذي يحدد عدد المرضى الذين يصلون فعليا إلى أقسام الطوارئ ومختبرات القسطرة ووحدات السكتة الدماغية كل عام، يروي قصة مختلفة: فمعدل الوفيات الإجمالي الناجم عن أمراض القلب الإقفارية لم يتغير تقريبا بين 1990 و2010 (من 112.6 إلى 113.0 لكل 100 ألف) قبل أن يرتفع بشكل حاد إلى 129.3 لكل 100 ألف بحلول عام 2023، بزيادة تقارب 12% في السنوات الأربع الأخيرة من البيانات وحدها

الأمراض القلبية الوعائية السبب الرئيسي للوفاة في معظم البلدان

في جميع دول الجامعة العربية البالغ عددها 22 دولة، تعد الأمراض القلبية الوعائية السبب الرئيسي للوفاة في معظم البلدان، ولا تزال تمثل السبب الأكبر المنفرد للوفاة ولسنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة.

وتقدِّم دراسة العبء العالمي للأمراض روايتين مختلفتين حول هذا العبء، ويجب على وزارة الصحة الاستماع إلى كلتيهما.

ويظهر معدل الوفيات بسبب الأمراض القلبية الوعائية حسب العمر تقدما حقيقيا: انخفض معدل الوفيات الناجمة عن مرض القلب الإقفاري (IHD) من 299.5 إلى 240.3 لكل 100 ألف نسمة بين 1990 و2023، وهو انخفاض بنسبة تقارب 20%.

بينما انخفض معدل الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية انخفاضا أكبر، من 224.1 إلى 120.5 لكل 100 ألف نسمة، بانخفاض قدره 46%.

لكن معدل الوفيات (الخام) لجميع الأعمار، وهو الرقم الذي يحدد عدد المرضى الذين يصلون فعليا إلى أقسام الطوارئ ومختبرات القسطرة ووحدات السكتة الدماغية كل عام، يروي قصة مختلفة: فمعدل الوفيات الإجمالي الناجم عن أمراض القلب الإقفارية لم يتغير تقريبا بين 1990 و2010 (من 112.6 إلى 113.0 لكل 100 ألف) قبل أن يرتفع بشكل حاد إلى 129.3 لكل 100 ألف بحلول عام 2023، بزيادة تقارب 12% في السنوات الأربع الأخيرة من البيانات وحدها.

هذا ليس تناقضا بالمناسبة، فالتوحيد حسب العمر يزيل تأثير التغيرات في التركيبة السكانية والنمو السكاني، لذا فإن انخفاض المعدل الموحد حسب العمر يعني أن خطر الوفاة بسبب مرض القلب الإقفاري في أي عمر معين قد انخفض فعليا.

لكن سكان العالم العربي يشهدون في الوقت نفسه نموا وشيخوخة، لذا فإن نفس الخطر المنخفض لكل فرد يطبق الآن على عدد أكبر بكثير من الأشخاص، وأكبر سنا بكثير، مما يؤدي إلى ارتفاع إجمالي عدد النوبات القلبية، وارتفاع إجمالي عدد السكتات الدماغية، وزيادة إجمالية في الطلب على المستشفيات والميزانيات مقارنة بعام 1990.

وبالنسبة لوزارة تخطط لسعة الأسرة، أو معدل إنتاجية مختبرات القسطرة، أو احتياجات القوى العاملة، فإن هذا العبء الإجمالي المتزايد -وليس خط الاتجاه المطابق للعمر الذي يبعث على الاطمئنان- هو الذي يحدد ما إذا كان النظام قادرا على التأقلم.

كما أن جزءا من هذا الارتفاع مدفوع بشكل فعال بتدهور ملامح المخاطر، وليس فقط بالتغير الديمغرافي: حيث يرتفع مؤشر كتلة الجسم ومستوى الغلوكوز في البلازما أثناء الصيام لدى السكان، مما يضيف زيادة حقيقية في المخاطر إلى السكان المتزايدين والمتقدمين في العمر.

ضغط الدم والكوليسترول: تقدم حقيقي، ولماذا هو هش

لا يزال ارتفاع ضغط الدم هو العامل الرئيسي للوفاة في جميع أنحاء دول الجامعة العربية، لكن معدل الوفيات المعياري حسب العمر انخفض بنسبة 24.5% بين 1990 و2023، من 378.3 إلى 285.7 لكل 100 ألف، وهو دليل على أن عقودا من الرعاية الأولية التي ركزت على ضغط الدم كان لها تأثير حقيقي وقابل للقياس.

ويظهر ارتفاع الكوليسترول من النوع LDL انخفاضا أكثر حدة، حيث انخفض بنسبة 28.5% (من 125.1 إلى 89.5 لكل 100 ألف)، وتراجع من المرتبة الثالثة بين عوامل الخطر الإقليمية الرئيسية المسببة للوفاة في عام 1990 إلى المرتبة السابعة في عام 2023.

هذه هي أبرز قصص النجاح في مجال أمراض القلب والأوعية الدموية في المنطقة، على الرغم من أن المكاسب، حتى في هذا المجال، لا تتوزع بالتساوي: فالمتوسطات الوطنية تخفي تباينات واسعة سواء بين البلدان -حيث لا يزال التحكم في ارتفاع ضغط الدم والكوليسترول أكثر تقدما بكثير في بعض النظم الصحية مقارنة بغيرها- أو داخلها، حيث يحظى المرضى الأكثر ثراء والمقيمون في المناطق الحضرية والذين يتمتعون بتغطية تأمين صحي أفضل عادة بفحوصات وعلاجات وتحكم أفضل بكثير مقارنة بالمرضى الأكثر فقرا، أو المقيمين في المناطق الريفية أو غير المؤمن عليهم.

كشفت مراجعة منهجية لـ 178 دراسة سكانية في جميع أنحاء الشرق الأوسط وشمال أفريقيا عن استمرار انخفاض معدلات الوعي بارتفاع ضغط الدم وعلاجه والسيطرة عليه، مع تباين واسع بين البلدان وتحسن متواضع فقط بمرور الوقت

إن المتوسط الإقليمي للتقدم لا يعني تحقيق التقدم للجميع، ومع ذلك فإن كلا المرضين يشتركان في نفس نقطة الضعف الأساسية: فهما يظلان صامتين لسنوات قبل أن يتسببا في نوبة قلبية أو سكتة دماغية، لذا فإن التحسن الذي يتحقق من خلال الفحص يمكن أن يضيع بنفس الهدوء إذا توقف الفحص.

وقد كشفت مراجعة منهجية لـ 178 دراسة سكانية في جميع أنحاء الشرق الأوسط وشمال أفريقيا عن استمرار انخفاض معدلات الوعي بارتفاع ضغط الدم وعلاجه والسيطرة عليه، مع تباين واسع بين البلدان وتحسن متواضع فقط بمرور الوقت.

كما توصلت مراجعة مخصصة لـ "تسلسل الرعاية " الخاص بارتفاع ضغط الدم في المنطقة إلى استنتاج مماثل: فنسب كبيرة من المصابين بارتفاع ضغط الدم لا يتم تشخيصهم أبدا في المقام الأول، ومن بين أولئك الذين يتم تشخيصهم، لا يتلقى الكثيرون العلاج المناسب أو يحققون السيطرة على المرض.

يتطلب كل من ارتفاع ضغط الدم واضطراب شحوم الدم فحصا منهجيا في مرحلة الرعاية الأولية، وليس قياسا لمرة واحدة، ثم متابعة مستمرة: تعديل الأدوية، والتحقق من الالتزام بالعلاج، وإعادة القياس على فترات منتظمة، لأن قراءة طبيعية واحدة لا تعني أن الحالة تحت السيطرة.

وحيثما تكون البنية التحتية لهذه المتابعة ضعيفة، يدخل المرضى في دوامة من العلاج والانسحاب منه، وتكون المكاسب الإقليمية التي تم تحقيقها بالفعل معرضة لخطر التآكل بدلا من الاستمرار.

مرض السكري والسمنة: وباء ثان يتفوق على الأول

تسير السمنة ومرض السكري في اتجاهين متعاكسين. فقد تجاوز ارتفاع مؤشر كتلة الجسم كل من تلوث الجسيمات وكوليسترول LDL المرتفع بين 1990 و2023 ليصبح ثاني أكبر عامل خطر للوفاة على الصعيد الإقليمي، حيث ارتفع معدل الوفيات المعدل حسب العمر بنسبة 27.2% (من 107.1 إلى 136.2 لكل 100 ألف).

كما ارتفع معدل الغلوكوز العالي في بلازما الدم أثناء الصيام بنسبة 13.9% أخرى (من 112.0 إلى 127.6 لكل 100 ألف) خلال نفس الفترة.

وقد ارتفع معدل الوفيات المعدل حسب العمر الناجم عن داء السكري منذ عام 1990، من 28.3 إلى 34.7 حالة وفاة لكل 100 ألف، بزيادة قدرها 22.7%.

على عكس ضغط الدم والكوليسترول، لا توجد قصص نجاح إقليمية يمكن الإشارة إليها فيما يتعلق بالسمنة ومرض السكري: فكل من هذين عامل من عوامل الخطر آخذ في الارتفاع من حيث معدل التعرض، وكذلك من حيث العبء المنسوب إليهما، وهما الآن يساهمان في زيادة معدل الوفيات القلبية الوعائية المستقبلية في العالم العربي بدرجة أكبر مما يساهم به الانخفاض في ضغط الدم والكوليسترول في الوقاية منها.

التدخين: تقدم مستمر لكنه غير كامل

على النقيض من ذلك، يستمر عامل التدخين في الانخفاض: فقد انخفض معدل الوفيات المعياري حسب العمر بنسبة 27.1% بين 1990 و2023 (من 93.7 إلى 68.3 لكل 100 ألف)، وتراجع ليصبح ثامن أكبر عامل خطر إقليمي للوفاة.

هذا تقدم حقيقي، لكنه تقدم إقليمي وليس عالمي: فانتشار التدخين، ولا سيما استخدام الشيشة، لا يزال مرتفعا بشكل استثنائي في بلدان ومدن وفئات اجتماعية محددة، حتى مع انخفاض المتوسط على مستوى الدول العربية.

على عكس ضغط الدم والكوليسترول، لا توجد قصص نجاح إقليمية يمكن الإشارة إليها فيما يتعلق بالسمنة ومرض السكري: فكل من هذين عامل من عوامل الخطر آخذ في الارتفاع من حيث معدل التعرض، وكذلك من حيث العبء المنسوب إليهما، وهما الآن يساهمان في زيادة معدل الوفيات القلبية الوعائية المستقبلية في العالم العربي بدرجة أكبر مما يساهم به الانخفاض في ضغط الدم والكوليسترول في الوقاية منها

لذا فإن خط الاتجاه الإقليمي قد يحجب السكان الذين لا ينخفض معدل تعرضهم للتدخين إلا بشكل ضئيل للغاية.

لا يزال التدخين أحد العوامل الرئيسية -والتي يمكن الوقاية منها إلى حد كبير- المساهمة في الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية في جميع أنحاء المنطقة، وتعتمد المكاسب على استمرار إنفاذ القوانين بدلا من ضمان استمرارها من تلقاء نفسها.

كما أن إنفاذ القوانين يعقده تضارب مصالح هيكلي في بعض البلدان: حيث تمتلك عدة حكومات عربية شركات تبغ أو تشارك في ملكيتها، وبالتالي فإن الدولة نفسها المسؤولة عن مكافحة التبغ تستفيد أيضا من مبيعات التبغ.

ويعد لبنان مثالا على ذلك، حيث تخضع زراعة التبغ وتصنيعه وتوزيعه لسيطرة "الهيئة اللبنانية للتبغ والتومباك "، وهي احتكار مملوك للدولة وتخضع لإشراف وزارة المالية.

ومن ثم، فإن الحكومة نفسها تستفيد من المنتج الذي من المفترض أن تثني الناس عن استخدامه، ويتنافس إنفاذ قوانين مكافحة التبغ بشكل مباشر مع مصلحة مالية داخل الحكومة، وليس فقط مع جماعة ضغط صناعية خارجية، ويستحق هذا الترتيب التدقيق أينما وجد في المنطقة.

ما وراء المخاطر الأيضية: البيئة والصحة النفسية والصراع

لا تقتصر المخاطر القلبية الوعائية في العالم العربي على عوامل الخطر الأيضية. لا يزال تلوث الجسيمات هو ثالث أكبر عامل خطر إقليمي للوفاة على الرغم من انخفاض معدل الوفيات المعياري حسب العمر بنسبة 35.2% منذ عام 1990، كما أن التعرض المتزايد للحرارة يضيف عبئا بيئيا جديدا.

حيث ارتفع عدد سنوات العجز المعدلة حسب العمر المنسوبة إلى ارتفاع درجات الحرارة بنسبة 8% بين 2019 و2023 وحدهما، على الرغم من أن الاتجاه الأطول الأمد للفترة 1990-2023 لا يزال يظهر انخفاضا صافيا.

وتؤثر الصحة النفسية أيضا على النتائج المتعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية، ليس لأن تقييم العبء العالمي للأمراض (GBD) يعزو الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية إليها بشكل مباشر، بل لأن الاكتئاب والقلق غير المعالجين يجعلان من الصعب على المرضى حضور مواعيد المتابعة، والالتزام بالأدوية، والحفاظ على تغييرات نمط الحياة التي تتطلبها السيطرة على ضغط الدم ومرض السكري.

وقد ارتفعت معدلات هاتين الحالتين بشكل حاد، حيث ارتفعت سنوات العيش مع الإعاقة المعيارية حسب العمر الناتجة عن الاضطرابات الاكتئابية بنسبة 43.4%، وعن اضطرابات القلق بنسبة 29.0% منذ عام 1990، وتركزت معظم هذه الزيادة في السنوات القليلة الماضية.

وأخيرا، تفاقم الحرب والنزوح كل ما سبق ذكره: فقد كان النزاع والإرهاب السبب العاشر من حيث عدد سنوات العمر المعدلة حسب العمر على الصعيد الإقليمي في عام 2023، وهو ما يمثل أكثر من ضعف معدله في عام 1990.

وفي مناطق النزاع الدائر، يفقد المرضى المصابون بارتفاع ضغط الدم أو السكري أو أمراض القلب المزمنة إمكانية الحصول على الأدوية والرعاية المتابعة والمستشفيات العاملة، وذلك بالذات في الوقت الذي يصل فيه خطر تعرضهم لحادث مميت إلى ذروته.

تؤثر الصحة النفسية أيضا على النتائج المتعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية، ليس لأن تقييم العبء العالمي للأمراض (GBD) يعزو الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية إليها بشكل مباشر، بل لأن الاكتئاب والقلق غير المعالجين يجعلان من الصعب على المرضى حضور مواعيد المتابعة، والالتزام بالأدوية، والحفاظ على تغييرات نمط الحياة التي تتطلبها السيطرة على ضغط الدم ومرض السكري

ما يجب على الدول فعله: توفير الوصول إلى الرعاية والعلاج وإعادة التأهيل

يتطلب التعامل مع هذا العبء المتزايد اتخاذ إجراءات على جبهتين.

الأولى هي القدرة العلاجية التي تتجاوز الرعاية الأولية: إن جعل إدارة ضغط الدم والكوليسترول ومرض السكري ميسورة التكلفة ومتاحة في الرعاية الأولية أمر ضروري ولكنه غير كاف.

فالبلدان تحتاج أيضا إلى عدد كاف من مختبرات القسطرة ووحدات السكتة الدماغية وقدرات طوارئ قلبية كافية لعلاج النوبات القلبية والسكتات الدماغية التي ستظل تحدث حتى مع وجود وقاية أفضل، بالإضافة إلى خدمات إعادة تأهيل كافية لأمراض القلب والسكتة الدماغية لإعادة الناجين إلى حياة وظيفية ومنتجة بدلا من الإعاقة طويلة الأمد.

الوقاية كاستثمار ذي أولوية

أما الجبهة الثانية، والأكثر أهمية في نهاية المطاف، فهي الوقاية، وهي تستحق نفس الأولوية ونفس البند الميزاني المخصص لعلاج المرضى الحاليين.

تحتاج البلدان إلى قوانين، وليس مجرد نصائح، للحد من تعرض السكان لعوامل الخطر التي تؤدي إلى هذا العبء: فرض حدود إلزامية على محتوى الملح في الخبز والأغذية المصنعة، بما يتوافق مع تقييمات المنطقة الخاصة بخفض الملح، التي تحدد هذه الأغذية كمصادر غذائية رئيسية للصوديوم الزائد.

وذلك إلى جانب فرض قيود على تسويق المنتجات غير الصحية للأطفال، وفرض ضرائب على المشروبات المحلاة بالسكر، وهي خطوة أولى معقولة بالنظر إلى الأدلة التي تشير إلى أنها تقلل من شراء المشروبات الخاضعة للضريبة على المدى القصير.

على الرغم من أن الأدلة على حدوث انخفاضات مستدامة على المدى الطويل في تناول السكر والنتائج الصحية أقل تأكيدا، حيث يمكن للمستهلكين استبدالها بمنتجات أخرى سكرية أو غنية بالسعرات الحرارية لا تشملها الضريبة.

لذا ينبغي التوصية بهذا الإجراء كجزء من إستراتيجية غذائية أوسع نطاقا بدلا من الترويج له بمفرده كحل.

أيضا، الإنفاذ المتسق للقوانين الحالية المتعلقة بحظر التدخين وإعلانات التبغ، والتي توجد في العديد من الدول العربية على الورق فقط ولكن لا تطبق عمليا.

إن الحكومة التي تستثمر بكثافة في مختبرات القسطرة بينما تترك سياسات الملح والتبغ دون قوانين تنفذ، فإنها تدفع ثمن علاج مشكلة كان بإمكانها منعها بتكلفة أقل بكثير.

ليس أي من هذا بعيدا عن متناول المنطقة العربية، فالبيانات نفسها التي تُظهر ارتفاع معدل الإصابة بأمراض القلب والسكتة الدماغية تُظهر أيضا أن التحكم في ضغط الدم ومستويات الكوليسترول قد تحسّن بشكل حقيقي، وأن معدلات التدخين قد انخفضت فعليا، وهو ما تحقق من خلال العمل العادي وغير المثير للاهتمام في مجال الصحة العامة، بما في ذلك الفحوصات الطبية والعلاج والمتابعة وإنفاذ القوانين، والذي استمر على مدى عقود.

ورغم أن هذه المكاسب حقيقية، إلا أنها لم تصل إلى كل بلد أو كل مجتمع على قدم المساواة، ويُعد سد الفجوة بين أفضل أنظمة الصحة أداء وأسوئها في المنطقة، وبين أغنى المرضى وأفقرهم، جزءا في حد ذاته من العمل الذي لا يزال يتعين القيام به.

وما سلبته السمنة، والسكري، والصحة النفسية، والنزاعات، يمكن استعادته باستخدام الأدوات نفسها، وتطبيقها بنفس المثابرة، وتقاسمها بشكل أكثر إنصافا، وهذه مهمة تقع على عاتق المجتمعات، والأسر، والأفراد الذين يعملون جنبا إلى جنب مع أنظمتهم الصحية، وليست مهمة وزارات الصحة وحدها.

لا ينبغي لأحد أن يموت قبل أوانه بعقود بسبب حالة كان من الممكن اكتشافها خلال زيارة روتينية للعيادة، ولا ينبغي لأحد أن يقضي سنوات عمره المتبقية معاقا جراء سكتة دماغية أو نوبة قلبية كان من الممكن تجنبها بفضل الوقاية الأفضل.

يستحق كل فرد في العالم العربي فرصة عيش حياة طويلة وصحية، وقد أصبح تحقيق هذا الهدف الآن في متناول المنطقة.